肝硬化腹水病理

2018年1月9日 0:00:00 星期二

腹水定义为腹腔积液。这是一种常见的临床发现,伴有各种腹膜外和腹膜的病因,但最常见的是肝硬化。肝硬化患者腹水的发展通常预示着临床状况的恶化并预示着不良的预后。...

肝硬化腹水

腹水定义为腹腔积液。这是一种常见的临床发现,伴有各种腹膜外和腹膜的病因,但最常见的是肝硬化。肝硬化患者腹水的发展通常预示着临床状况的恶化并预示着不良的预后。

 

腹水是肝硬化最常见的主要并发症,是慢性肝病自然史中的重要标志。如果观察10年,约60%的肝硬化患者发生需要治疗的腹水。

 

肝硬化病理生理学

肝硬化腹水的形成是由于一系列特定的事件。门脉高压的发展是第一个发生的异常。随着门静脉高压的发展,血管扩张剂在当地被释放。这些血管扩张剂影响内脏动脉,从而降低有效的动脉血流量和动脉压力。负责血管舒张的精确药剂是一个广泛争论的课题; 然而,最近的文献大多集中在一氧化氮的可能作用上。

 

进行性血管舒张导致血管收缩剂和抗利尿剂机制的激活,两者试图恢复正常的灌注压力。涉及的机制包括肾素 - 血管紧张素系统,交感神经系统和抗利尿激素(加压素)。最终的效果是钠和水的保留。在肝硬化晚期,游离水的积聚比钠潴留更明显,导致稀释性低钠血症。这解释了为什么肝硬化腹水患者表现出尿钠潴留,全身钠增加和稀释性低钠血症,这是许多医生的一个挑战性的概念。

 

肝硬化体征和症状

腹水的症状因患者而异,很大程度上取决于液体的量。如果存在微量腹水,患者可能无症状,仅在身体或放射检查时才能检测到液体。如果有大量的液体,病人可能会抱怨腹部饱胀,早饱,腹痛或气短。

 

体检结果同样可变。检测腹水的准确性取决于患者的体液量和患者体质:在肥胖患者中腹水在技术上可能更难以诊断。如果存在腹水,典型的结果包括全身腹胀,侧腹胀满和昏沉。如果体格检查不是确定的,腹部超声检查可以用来确认是否存在腹水。

 

文献中使用了两种腹水分级系统(表1)。较旧的系统具有从1+至4+的腹水分级,取决于体检时的流体可检测性。最近,提出了从1年级到3年级的不同的评分制度。这种评分制度的有效性还没有建立。

 

肝硬化诊断

如果非肝硬化患者出现腹水,腹水分析诊断性腹腔穿刺是医学评估的重要组成部分。对于已确诊肝硬化的患者,诊断性腹腔穿刺的确切作用尚不清楚。我们的观点是,对于记录有肝硬化的高功能门诊患者,腹水的新发展通常不需要腹腔穿刺。然而,对于不明原因的发热,腹痛或脑病,或者因为任何原因入院,肝硬化患者应该进行腹腔穿刺。即使没有症状出现,住院的肝硬化患者也常常感染腹水(自发性细菌性腹膜炎,SBP)。对于明显的消化道出血尤其如此。

 

腹腔穿刺术并发症很少见,发生率不到1%。低血小板计数或升高的凝血酶原时间不被认为是禁忌症,几乎没有指示预防性输注血小板或血浆。腹腔穿刺针的插入通常在左右下象限内进行,但也可以在中线安全地进行。如果液体难以定位或者如果最初获得液体的尝试不成功,腹部超声可以指导手术。

 

有价值的临床信息往往可以通过大量检查腹水获得(表2)。无并发症的肝硬化腹水通常是半透明的和黄色的。如果患者深度黄疸,液体可能会呈现棕色。腹水液体浑浊或浑浊提示存在感染,应进行进一步的诊断测试。粉红或血性液体最常见于轻度创伤,皮下血液污染样品。血性腹水也与肝细胞癌或任何恶性肿瘤相关的腹水有关。出现乳白色的液体通常具有升高的甘油三酯浓度。这种流体通常被称为乳糜性腹水,可能与胸导管损伤或梗阻或淋巴瘤有关,但通常主要与肝硬化有关。

目前有许多腹水液体测试可用,但最佳的测试策略尚未建立。一般而言,如果怀疑无并发症的肝硬化腹水,则仅测定总蛋白和白蛋白浓度以及有差别的细胞计数(方框2)。进行这些基本测试需要少于10mL的流体。通过计算血清 - 腹水白蛋白梯度或SAAG,白蛋白浓度用于证实存在门静脉高血压。通过从同一天获得的血清白蛋白值中减去腹水白蛋白值来确定

 

肝硬化腹水的治疗选择

肝硬化腹水的成功治疗被定义为无血管内容量消耗的腹膜内液的最小化。尽管缺乏支持降低死亡率的数据,但是尽可能减少腹水量可以降低肝硬化患者感染相关的发病率。腹水的治疗可以通过减少腹部不适或呼吸困难或两者来显着改善生活质量。所有患者的一般腹水管理应包括尽量减少酒精,非甾体类抗炎药(NSAIDs)和膳食钠的摄入量。使用更积极的干预措施在很大程度上取决于腹水的严重程度,包括口服利尿剂,治疗性(或大容量)腹腔穿刺,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和原位肝移植。


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